NHỮNG RÀO CẢN TRONG TIẾP CẬN CÁC DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BÀ MẸ VÀ KẾ HOẠCH HÓA CỦA ĐỒNG BÀO DÂN TỘC THIỂU SỐ VIỆT NAM

Nghiên cứu này được thực hiện ở 6 tỉnh ở Tây Nguyên và vùng Trung du và Miền núi phía bắc Việt Nam do Bộ Y tế phối hợp với UNFPA nhằm tìm hiểu sâu về các hành vi tìm kiếm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ và các thực hành sinh đẻ cũng như đánh giá các dịch vụ y tế hiện nay đang đáp ứng nhu cầu và mong đợi của phụ nữ các Dân tộc thiểu số (DTTS) ở mức độ nào.

Báo cáo nghiên cứu được thực hiện năm 2016 tại Lai Châu, Sơn La, Bắc Cạn, Kon Tum, Gia Lai và Đắk Nông với 4.600 phụ nữ DTTS, thảo luận nhóm tập trung (TLN) với hơn 100 phụ nữ DTTS và phỏng vấn sâu các cán bộ y tế, các trưởng thôn và trưởng bản. Báo cáo bao gồm các chỉ số quan trọng về sức khỏe sinh sản (SKSS), sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ em trong mối tương quan với mức độ tiếp cận các dịch vụ và được chia theo bốn khía cạnh của sự bất bình đẳng (nơi cư trú, trình độ học vấn, tình trạng kinh tế và nhóm dân tộc).

Báo cáo tóm tắt những điểm mạnh cũng như những vấn đề cần được cải thiện của hệ thống y tế hiện nay và các hành vi liên quan tới việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ (CSSKBM) và kế hoạch hóa gia đình (KHHGĐ) của phụ nữ DTTS. Kết quả cho thấy tình hình khá lạc quan ở một số chỉ số và một số nhóm dân tộc. Ví dụ, có sự khác biệt khá nhỏ trong tỉ lệ sử dụng các biện pháp tránh thai (BPTT) hiện đại giữa các nhóm DTTS so với trung bình chung toàn quốc; tỷ lệ tiếp cận các dịch vụ CSSKBM ở cộng đồng tương đối cao tại Bắc Kạn, với hơn 75% phụ nữ được chăm sóc trước sinh (CSTS) tại các trạm y tế xã; hơn 85% phụ nữ dân tộc Tày và dân tộc thiểu số ở tỉnh Gia Lai đã được cán bộ y tế có trình độ chuyên môn hỗ trợ trong lần sinh con cuối cùng. Tuy nhiên, vẫn có sự khác biệt ở hầu hết các chỉ số liên quan đến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe so với mức trung bình toàn quốc. Nghiên cứu cho thấy sự bất bình đẳng trong cộng đồng DTTS chủ yếu là ở nhóm những phụ nữ thiệt thòi, gồm phụ nữ nghèo nhất, có học vấn thấp nhất, những người sống ở một số vùng cụ thể và phụ nữ thuộc một số nhóm DTTS nhất định. Do vậy, cần phải tiếp tục cải thiện các chỉ số về sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ em nhằm giảm thiểu các bất bình đẳng liên quan đến tiếp cận và sử dụng các dịch vụ CSSKBM.

Tình trạng bất bình đẳng: sự khác biệt giữa các chỉ số liên quan đến DTTS và ước tính quốc gia

Nghiên cứu cho thấy sự bất bình đẳng tồn tại ở tất cả các nhóm dân tộc thiểu số so với các số liệu toàn quốc. Sự khác biệt lớn nhất là tỷ lệ sử dụng dịch vụ CSTS (khám thai ít nhất 4 lần), tỷ lệ phụ nữ sinh con tại các cơ sở y tế (CSYT), tỷ lệ các ca sinh sự hỗ trợ của cán bộ y tế được đào tạo chuyên môn và các nội dung cụ thể của dịch vụ CSTS. Sự bất bình đẳng cũng tồn tại v CSTS đối với chỉ tiêu khám thai ít nhất một lần, mặc dù ở mức độ thấp hơn so với bốn chỉ số nói trên.

  • Tỷ lệ phụ nữ DTTS tiếp cận các dịch vụ chăm sóc trước sinh (khám thai ít nhất 4 lần) thấp hơn 58 điểm phần trăm so với tỷ lệ chung toàn quốc (16% so với 74%).
  • Tỷ lệ sinh con tại CSYT giữa những phụ nữ DTTS tham gia trong nghiên cứu thấp hơn ước tính quốc gia là 53 điểm phần trăm (41% so với 94%).
  • Tỷ lệ các ca đẻ sự hỗ trợ của cán bộ y tế trình độ chuyên môn thấp hơn 45 điểm phần trăm giữa những phụ nữ DTTS tham gia nghiên cứu so với ước tính quốc gia (49% so với 94%).
  • Tỷ lệ phụ nữ DTTS tham gia nghiên cứu được chăm sóc đầy đủ các nội dung trước khi sinh (ví dụ: đo huyết áp, xét nghiệm máu nước tiểu) thấp hơn ước tính quốc gia 38 điểm phần trăm (18% so với 56%).

Tình trạng bất bình đẳng giữa các nhóm DTTS


Phần này xác định những yếu tố liên quan đến việc sử dụng các dịch vụ CSSKBM và KHHGĐ và tóm tắt các xu hướng và sự bất bình đẳng của những yếu tố này trong các cộng đồng DTTS. Chỉ số tiếp cận tổng hợp là một chỉ số riêng. Chỉ số này tóm tắt độ bao phủ của các dịch vụ về sức khỏe bà mẹ (SKBM) các dịch vụ chăm sóc SKSS. Chỉ số này bao gồm 9 chỉ số con: tỷ lệ tiếp cận các dịch vụ chăm sóc trước sinh (khám thai ít nhất 1 lần), tỷ lệ tiếp cận các dịch vụ chăm sóc trước sinh (khám thai ít nhất 4 lần), chăm sóc trước sinh trong vòng 16 tuần đầu của thai kỳ, nội dung chăm sóc, hỗ trợ của cán bộ y tế trình độ chuyên môn trong khi sinh, sinh con tại các CSYT, kiểm tra sức khỏe tr sơ sinh trong vòng 48 giờ sau khi sinh, sử dụng biện pháp tránh thai hiện đại bảo hiểm y tế. Nhìn chung, tỷ lệ đạt được chỉ số bao phủ tổng hợp các dịch vụ chăm sóc SKSS đối với những phụ nữ DTTS tham gia trong nghiên cứu là 46%, với sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm, dao động trong khoảng từ dưới 35% đến hơn 80%. Chỉ số tiếp cận tổng hợp thể được sử dụng là một chỉ số trung gian đo lường sự tiến bộ trong việc đạt được mục tiêu tiếp cận phổ cập các dịch vụ chăm sóc sức khỏe (giá trị tối đa của chỉ số này 100%).

Phân tích hồi quy tuyến tính được thực hiện để xác định những biến số quan trọng v tỷ lệ tiếp cận và sử dụng các dịch vụ SKBM và SKSS. Kết quả cho thấy tất cả năm yếu t kinh tế - xã hội quyết định sức khỏe trong nghiên cứu này đều sự liên quan ý nghĩa thống kê (p < 0,001) với tỷ lệ tiếp cận các dịch vụ SKBM và SKSS. Những yếu t này bao gồm: trình độ học vấn của các bà mẹ, tuổi của các bà mẹ khi sinh, tình trạng kinh tế xã hội, nơi cư trú (khu vực địa lý) và dân tộc. Những yếu t này đều liên quan đến nhu cầu tiếp cận dịch vụ và được trình bày chi tiết hơn thông qua các phân tích mô tả.

Hơn nữa, hai yếu t liên quan đến bên cung cấp dịch vụ cũng liên quan ý nghĩa thống kê (p<0,001) với tỷ lệ tiếp cận các dịch vụ SKBM và SKSS, bao gồm tỷ lệ bảo hiểm y tế (BHYT) và chất lượng của các trạm y tế(TYTX). Sau khi kiểm soát các yếu t khác, tính trung bình, phụ nữ BHYT tỷ lệ tiếp cận tổng hợp cao hơn 12% so với phụ nữ không BHYT. Tính trung bình, cứ mỗi một điểm tăng trong điểm số của bảng kiểm tra CSYT, phụ nữ bảo hiểm y tế số điểm tổng hợp cao hơn 0,48% so với phụ nữ không bảo hiểm y tế. Mặt khác, khoảng cách tới các TYTX và bệnh viện địa phương không liên quan nhiều tới tiếp cận các dịch vụ SKBM và SKSS, mặc dù khoảng cách tới bệnh viện huyện liên quan đáng kể v mặt thời gian (giờ), nhưng không phải quãng đường thực tế (km). Ở một số khu vực, phụ nữ DTTS không tiếp cận các dịch vụ SKBM mặc dù họ sống ngay cạnh các TYTX. Kết quả nghiên cứu cho thấy chất lượng của các dịch vụ chăm sóc y tế và việc thẻ BHYT là những yếu t quan trọng quyết định việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc SKBM hơn là các yếu t v vị trí địa lý.

Các phân tích mô tả cho thấy rằng tình trạng bất bình đẳng trong việc tiếp cận tới các dịch vụ CSSKBM của cộng đồng DTTS ở Việt Nam. Để hiểu được tình trạng bất bình đẳng trong CSSKBM, chúng tôi so sánh các trải nghiệm của các nhóm DTTS khác nhau. Việc so sánh này sẽ tr lời những câu hỏi như: Tình hình CSSKBM khác nhau giữa các tỉnh như thế nào? phải những người điều kiện kinh tế tốt nhất (giàu nhất) thường tiếp cận dịch vụ CSSKBM tốt hơn những người điệu kiện kinh tế kém nhất (nghèo nhất)? sự khác nhau trong việc tiếp cận dịch vụ CSSKBM giữa những phụ nữ trình độ học vấn cao những phụ nữ trình độ học vấn thấp không? Kết quả tr lời cho những câu hỏi này là một bước quan trọng hướng tới việc cải thiện các chương trình chính sách để đảm bảo các dịch vụ y tế tiếp cận được những người nhu cầu nhất.

Các phân tích mô tả giúp hiểu rõ hơn về việc tiếp cận dịch vụ CSSKBM trong các nhóm phụ nữ DTTS theo các yếu tố xã hội liên quan tới sức khỏe, bao gồm: nơi cư trú, tình trạng kinh tế, trình độ học vấn dân tộc.

  • Liên quan đến nơi cư trú, sự khác biệt trong việc tiếp cận dịch vụ là hơn 20 điểm phần trăm giữa Đắk Nông, Bắc Kạn bốn tỉnh khác (Sơn La, Lai Châu, Kon Tum, Gia Lai). Tình trạng bất bình đẳng liên quan đến nơi cư trú không nhiều ở bốn tỉnh tỷ lệ tiếp cận các dịch vụ chăm sóc CSSKBM thấp nhất.
  • Liên quan đến tình trạng kinh tế, sự khác nhau về tỷ lệ tiếp cận dịch vụ chăm sóc CSSKBM giữa nhóm người giàu nhất và nhóm nghèo nhất là hơn 40 điểm phần trăm; tỷ lệ tiếp cận dịch vụ trung bình ở nhóm nghèo nhất là 25% ở nhóm giàu nhất là 67%. Liên quan đến trình độ học vấn, sự khác biệt trong tỷ lệ tiếp cận các dịch vụ chăm sóc CSSKBM là 50 điểm phần trăm; tỷ lệ tiếp cận trung bình trong nhóm người không biết chữ là 25% trong nhóm người tốt nghiệp cấp II hoặc cao hơn là 75%.
  • Liên quan đến nhóm dân tộc, sự khác biệt trong tỷ lệ tiếp cận các dịch vụ chăm sóc CSSKBM giữa dân tộc Tày các nhóm dân tộc khác là 25 điểm phần trăm. Ba Na Hmong là các nhóm tỷ lệ tiếp cận thấp nhất (dưới 35%).

Nhìn chung, kết quả cho thấy sự khác biệt lớn ở các nhóm DTTS về tỷ lệ tiếp cận tổng hợp các dịch vụ CSSKBM. Phụ nữ DTTS gặp những rào cản khác nhau trong việc tiếp cận các dịch vụ CSSKBM. Mặt khác, ngay cả trong những nhóm dân lợi thế nhất (ví dụ, những người giàu nhất, học vấn cao nhất, những người sống ở tỉnh Đắk Nông Bắc Kạn phụ nữ Tày) thì tỷ lệ tiếp cận các dịch vụ CSSKBM và SKSS cũng thấp hơn so với các ước tính quốc gia.

Các nguyên nhân của tình trạng tiếp cận hạn chế tới các dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ

Phần này tìm hiểu các phong tục tập quán, tín ngưỡng ảnh hưởng đến môi trường cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe (CSSK) và ảnh hưởng tới các hành vi tìm kiếm, sử dụng và không sử dụng các dịch vụ CSSKBM và KHHGĐ của phụ nữ DTTS. Các phương pháp định tính được sử dụng để nghiên cứu các nguyên nhân thể dẫn tới tỷ lệ tiếp cận các dịch vụ SKSS thấp dựa trên quan điểm của phụ nữ DTTS, cán bộ y tế và trưởng thôn. Nghiên cứu tập trung vào bốn chủ đề. Chủ đề đầu tiên phản ánh quan điểm của phụ nữ rằng việc mang thai và sinh con là quá trình khỏe mạnh bình thường và tự nhiên, vì thế không cần phải tới gặp các nhân viên y tế để khám thai nếu không biến chứng trong qua trình mang thai hoặc trong khi sinh. Đây là một chủ đề chính được gọi là mức độ chấp nhận về văn hóa xã hội đối với các dịch vụ CSSKBM, và bao gồm các yếu t khiến phụ nữ và gia đình họ chấp nhận các dịch vụ CSSKBM. Chủ đề thứ hai liên quan đến quan điểm của phụ nữ cho rằng các dịch vụ CSSKBM là kém, nghèo nàn và lợi ích của việc sử dụng các dịch vụ đó không đáng kể khi so sánh với những rủi ro tiềm tàng và chi phí của việc sử dụng các dịch vụ đó. Chủ đề này là sự phù hợp trong chất lượng các dịch vụ CSSKBM, trong đó đánh g xem liệu chất lượng của các dịch vụ cung cấp đáp ứng nhu cầu của phụ nữ hay không. Chủ đề thứ ba liên quan đến khoảng cách địa lý xa xôi hẻo lánh của nhiều cộng đồng DTTS, đặc biệt là ở các khu vực miền núi phía Bắc, và sự cần thiết phải tới các địa điểm khoảng cách rất xa để được nhận dịch vụ CSSKBM. Chủ đề này là khả năng tiếp cận các dịch vụ CSSKBM sẵn, trong đó bao gồm việc người dân tiếp cận được tới các dịch vụ y tế hay không, bao gồm cả sự sẵn dịch vụ và đúng thời gian mà không gặp nhiều khó khăn. Chủ đề thứ tư liên quan đến nguồn lực tài chính hạn chế của phụ nữ là khả năng chi trả của các dịch vụ CSSKBM. Các yếu t quan trọng của chủ đề này bao gồm chi phí trực tiếp của dịch vụ, chi phí cơ hội liên quan đến việc mất thu nhập và chi phí gián tiếp như chi phí đi đến các cơ sở y tế.


Phần lớn phụ nữ tham gia nghiên cứu đều cho rằng sinh đẻ là một quá trình tự nhiên của con người. Họ muốn sinh con tại nhà hơn là sinh con tại các cơ sở y tế, trừ khi biến chứng xảy ra. Bên cạnh việc không khả năng chi trả các chi phí (trực tiếp, gián tiếp và cơ hội) cho các dịch vụ tại các cơ sở y tế ở vùng sâu vùng xa, việc khó tiếp cận tới các nhân viên y tế và cơ sở chăm sóc y tế cũng là một trong số những lý do chính khiến phụ nữ DTTS muốn sinh con tại nhà và hạn chế tới các dịch vụ chăm sóc trước sinh. Hầu hết phụ nữ DTTS tham gia trong nghiên cứu đều cho rằng sinh con tại các cơ sở y tế không phải là giải pháp được chấp nhận nhiều nhất và phù hợp nhất. Họ muốn trong thời gian đau đẻ cũng như khi trong khi sinh, họ được ở càng gần gia đình và càng gần nhà thì càng tốt. Họ cho rằng dịch vụ đỡ đẻ tại các TYTX không đầy đủ và những lợi ích của việc sinh con tại các TYTX và các cơ sở y tế khác không hơn so với những rủi ro và chi phí cao của việc đi được đến TYTX để nhận dịch vụ đó.

Mặc dù phần lớn phụ nữ tham gia nghiên cứu thể hiện sự mong muốn sinh con tại nhà, nhưng đa số họ đều muốn sự hỗ trợ của người đỡ đẻ đã được đào tạo là nữ trong khi họ đẻ tại nhà. Tuy nhiên, thách thức lớn nhất là nhân viên y tế của các trạm y tế xã thường không cung cấp dịch vụ hỗ trợ sinh đẻ tại nhà, trừ trường hợp tai biến hoặc cấp cứu. Nhiều xã không đỡ thôn bản (CĐTB) là người DTTS, những người đã được đào tạo về kỹ năng hộ sinh, thực hiện công việc khám thai đỡ đẻ tại thôn bản. Ở những xã CĐTB, một số còn quá tr, thiếu kinh nghiệm thiếu các dụng cụ cần thiết để tiến hành một ca đỡ đẻ an toàn. Do đó, trong bối cảnh thiếu đội ngũ nhân viên y tế năng lực sẵn sàng hỗ trợ các ca đẻ tại nhà, nhiều phụ nữ DTTS vẫn tiếp tục sinh con tại nhà chỉ được hỗ trợ bởi những bà đỡ truyền thống lớn tuổi, chưa được đào tạo về đỡ đẻ sống trong ngay thôn bản đó.

Khuyến nghị

  • Cung cấp dịch vụ CSSKBM chất lượng tốt hơn tại các TYTX. Dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng tại xã thể thực hiện CSSKBM an toàn, hiệu quả, đúng thời điểm và công bằng dựa trên phong tục tập quán, g trị văn hóa và mong muốn của các cộng đồng khác nhau;
  • nhiều giải pháp để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế. Việt Nam cần áp dụng Các tiêu chuẩn nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh tại các cơ sở y tế” của Tổ chức Y tế Thế giới để tìm hiểu và xác định những yếu kém trong chất lượng chăm sóc y tế trong bối cảnh Việt Nam, đồng thời nâng cao chất lượng dịch vụ được cung cấp, thực hiện chăm sóc sức khỏe theo các tiêu chuẩn và khuyến cáo v chất lượng của quốc tế đã được điều chỉnh phù hợp với điều kiện địa phương;
  • Việc cải thiện chất lượng CSSKBM nên tập trung vào sáu lĩnh vực chiến lược: hướng dẫn chẩn đoán điều trị lâm sàng, tiêu chuẩn chăm sóc y tế, các can thiệp hiệu quả, các tiêu chuẩn đo lường chất lượng chăm sóc y tế, nghiên cứu xây dựng năng lực;
  • Kết hợp cải thiện chất lượng tại cơ sở y tế với chiến lược kêu gọi sự tham gia của cộng đồng nhằm tăng cường việc sử dụng dịch vụ của các gia đình DTTS. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy vai trò quan trọng của cộng đồng và người sử dụng dịch vụ trong việc xác định nhu cầu, sở thích và theo dõi sức khỏe của chính họ;

 

  • Chính phủ cần đảm bảo những phụ nữ DTTS khó khăn được BHYT và họ cần hiểu cách sử dụng BHYT;
  • Điều chỉnh các chính sách hướng dẫn quốc gia để đảm bảo nhóm dân cư dễ bị tổn thương thể tiếp cận sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, sức khỏe bà mẹ, tr sơ sinh tr em ở tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu;
  • Tăng cường sự giám sát và đánh g của Quốc hội và Bộ Y tế cùng với sự tham gia tích cực của các đại diện cộng đồng DTTS để theo dõi trách nhiệm của chính quyền địa phương trong các hoạt động của mạng lưới y tế địa phương ở những vùng điều kiện khó khăn;
  • Xây dựng các can thiệp hiệu quả dựa trên bằng chứng để cải thiện các chương trình đào tạo hộ sinh và công tác hỗ trợ sinh đẻ cho các hộ sinh người DTTS;
  • Theo dõi tình trạng bất bình đẳng trên nhiều lĩnh vực của chăm sóc y tế và các khía cạnh của bất bình đẳng đa chiều là việc làm cần thiết để thiết kế và định hướng các chương trình nhằm đáp ứng nhu cầu y tế đa dạng của các nhóm DTTS.