*Dựa vào kết quả so sánh số liệu của điều tra cơ bản năm 2001 và đánh giá cuối kỳ năm 2005, bài viết này đề cập đến một trong 6 nhóm chỉ tiêu đầu ra của dự án: Cải thiện việc đỡ đẻ sạch và an toàn tại TYT xã nhằm rút ra những kinh nghiệm để cải thiện công tác đỡ đẻ sạch và an toàn tại trạm y tế xã. Đây là một trong những chỉ tiêu đầu ra thể hiện được tác động của dự án đối với đối tượng được hưởng lợi là phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.

Thông thường, để đảm bảo cho cuộc sinh nở được an toàn, tối thiểu một phụ nữ có thai cần được đăng ký khám thai sớm, có phiếu chăm sóc sức khoẻ bà mẹ tại nhà (CSSKBM), được thăm khám và tư vấn đầy đủ (ít nhất là 3 lần), được tiêm phòng uốn ván đủ hai mũi và cuộc đẻ phải do nhân viên y tế được đào tạo đỡ đẻ (tại trạm y tế hay tại nhà). Về phía cơ sở y tế nơi sản phụ sinh con cần có đầy đủ điều kiện để đảm bảo cuộc đẻ an toàn và sạch. Đó là cơ sở có phòng đẻ sạch đủ tiêu chuẩn vệ sinh, dụng cụ đỡ đẻ được tiệt khuẩn tốt, và  sẵn có nhân viên được đào tạo về hộ sinh (nữ hộ sinh hay y sĩ sản-nhi). Cuộc đẻ phải được tuân thủ theo phác đồ chuyên môn do ngành y tế qui định, và đặc biệt là mọi cuộc đẻ đều được theo dõi bằng “biểu đồ chuyển dạ” (partograph).  Tuyến y tế cơ sở của Nghệ An, đặc biệt các TYT xã đã làm gì để đáp ứng đầy đủ các yêu cầu đó?

Những cải thiện về cơ sở vật chất và nguồn nhân lực

Cơ sở hạ tầng: So sánh kết quả điều tra cơ bản 2001 và đánh giá cuối kỳ 2005 cho thấy công tác đỡ đẻ sạch và an toàn đang được cải thiện rõ rệt ở Nghệ An. Đến thời điểm 2005, hầu hết các TYT xã đều đáp ứng các tiêu chuẩn vệ sinh và an toàn như: có đủ nước sạch, có điện, và điện thoại phục vụ khám chữa và cấp cứu, phòng khám đảm bảo tính riêng tư và kín đáo (Bảng số liệu).

Nếu như trước kia, trong điều kiện cơ sở y tế chật hẹp, các phòng chuyên môn thường phải chung nhau, thì đến năm 2005, tình hình này đã thay đổi, đã có sự xắp xếp để đảm bảo có phòng đẻ riêng biệt. Tỉ lệ các TYT xã có phòng đẻ riêng đã tăng đáng kể từ 60% năm 2001 lên 86% năm 2005. Tại Nghệ An, hầu hết các Trạm y tế xã có phòng đẻ đảm bảo tiêu chuẩn cho đẻ sạch và an toàn, đúng như trong Chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc SKSS. Ví dụ, hầu hết các TYT xã có phòng đẻ sạch và đáp ứng tiêu chuẩn vệ sinh và vô khuẩn, có thùng nước chín để nữ hộ sinh rửa tay, có chuẩn bị thuốc Ergometrin hoặc Oxytocin, và những thuốc cấp cứu sản khoa. Tỉ lệ các TYT xã đáp ứng các điều kiện này ở điều tra 2005 cao hơn có ý nghĩa so với 2001.

Đặc biệt khi xem xét số liệu của các cơ sở y tế miền xuôi và miền núi của năm 2005 cho thấy không có sự khác nhau có ý nghĩa giữa các vùng


Phân bố phần trăm TYT xã theo các điều kiện làm việc cần thiết cho khách hàng

 

 

Điều tra cơ bản 

2001

Đánh giá cuối kỳ 2005

Có đủ phòng chờ cho khách hàng

25,9

52,6**

Có nhà vệ sinh sử dụng được

76,7

94,7***

Tình trạng nhà vệ sinh sạch sẽ

69,7

64,9

Có điện thường xuyên

86,2

93,0***

Có điện thoại

17,2

87,7***

Khu vực khám bệnh sạch

94,0

100,0***

Có đủ nước sạnh ở khu vực khám bệnh

77,6

89,5*

Có chỗ chuyên sử dụng cho tư vấn

36,2

50,9

Kín đáo khi khám bệnh

78,4

73,7

Kín đáo khi tư vấn

24,1

45,6**

(n)

117

57

Phiếu kiểm kê cơ sở y tế; * P<0,05; ** P<0,01; *** P<0,001

 


này; điều đó cho thấy công tác này được chú trọng đồng đều và đã có tiến bộ vượt bậc ở miền núi.

Với sự tài trợ của JICA, tất cả các TYT trong toàn tỉnh đã được cung cấp các trang thiết bị cơ bản cho việc cung cấp dịch vụ SKSS. Đánh giá cuối kỳ 2005 cho thấy các trang thiết bị phục vụ cho chăm sóc trước trong và sau sinh tương đối đầy đủ ở hầu hết các cơ sở y tế tuyến xã, cả miền núi và miền xuôi như: ống nghe tim thai, huyết áp, bộ đỡ đẻ, thước đo buồng tử cung, ống hút nhớt. Đặc biệt sự sẵn có bộ chữa ngạt cho trẻ sơ sinh cũng là trang bị đặc thù để đảm bảo an toàn cho trẻ sơ sinh. Tỉ lệ cơ sở y tế có các trang thiết bị phục vụ cho công tác đỡ đẻ của năm 2005 tăng so với 2001. Ví dụ tỷ lệ TYT xã có bộ chữa ngạt trẻ sơ sinh tăng nhanh từ 57% năm 2001 lên 74% năm 2005; tỉ lệ TYT có bóng Ambou tăng từ 28% năm 2001 đến 49% năm 2005. Các dụng cụ đảm bảo vô khuẩn cũng có sự tăng đáng kể ở tuyến xã như nồi luộc dụng cụ, nồi hấp ướt (từ 87% năm 2001 tăng 97% năm 2005).

Sự có sẵn các thuốc men thiết yếu để xử lý cấp cứu sản khoa cũng rất quan trọng để đảm bảo cho cuộc đẻ được an toàn. Đây cũng là vấn đề rất được quan tâm ở Nghệ An. Hầu hết các cơ sở y tế có đủ các nhóm thuốc hoặc thuốc thay thế dùng trong sản khoa và sinh đẻ như thuốc cầm máu sản khoa, điều trị nhiễm độc thai nghén hay sản giật, giảm đau, chống sốc và dị ứng, dịch truyền, kháng sinh, tăng co bóp tử cung.v.v.. Số liệu kiểm kê cơ sở y tế cũng cho thấy sự sẵn có thuốc men này ở năm 2005 khá hơn so với 2001. 

Túi đẻ sạch là một trong những dụng cụ hỗ trợ đảm bảo an toàn và vệ sinh cho những cuộc đẻ không được thực hiện ở cơ sở y tế, đặc biệt đối với những vùng miền núi, khi vẫn còn phong tục đẻ tại nhà.  So với năm 2001, tỉ lệ các TYT xã có túi đỡ đẻ sạch và viên sắt tăng lên đáng kể (49% TYT xã có túi đẻ sạch 65% xã có viên sắt cấp cho phụ nữ có thai năm so với 25% và 47% năm 2001) cho thấy công tác chăm sóc bà mẹ mang thai đang ngày càng được quan tâm và có sự cải thiện rõ rệt.

Đào tạo: Để đảm bảo cho cuộc đẻ an toàn, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế đóng vai trò hết sức quan trọng.  Trong những năm qua, các nhân viên y tế làm công tác chăm sóc SKSS đã có nhiều cơ hội được nâng cao trình độ, thông qua dự án của JICA và của các chương trình khác. Hầu hết các nhân viên y tế được phỏng vấn (92%) trong đánh giá cuối kỳ năm 2005 cho biết đã được tham dự các khoá đào tạo lại/đào tạo nâng cao. Tỉ lệ này cao hơn so với  điều tra cơ bản năm 2001 (65,8%). Đặc biệt hầu hết các nữ hộ sinh của TYT xã đã được đào tạo lại/ tập huấn nâng cao về chăm sóc trước và sau sinh, cách sử dụng biểu đồ chuyển dạ… Ngoài ra họ còn được đào tạo về các kỹ năng sàng lọc các trường hợp thai nghén có nguy cơ cao. Công tác giám sát hỗ trợ sau đào tạo đã được tiến hành thường xuyên nhằm giúp cho nhân viên y tế có thể vận dụng những kiến thức của mình vào thực tế cũng như việc tuân thủ các phác đồ điều trị và các qui trình y tế.  Công tác đào tạo được quan tâm và có chất lượng đã góp phần  nâng cao năng lực chuyên môn cho nhân viên y tế cũng như chất lượng dịch vụ cung cấp cho khách hàng tại TYT, đặc biệt là chăm sóc phụ nữ trước và sau sinh.

Những cải thiện trong chất lượng chăm sóc trước và trong sinh

Với những nỗ lực để cải thiện cơ sở vật chất và nâng cao nguồn nhân lực, đã đem lại những thay đổi tích cực trong công tác đẻ sạch và an toàn. Qua thống kê thường xuyên hiện có của các cơ sở y tế được điều tra, chúng tôi đã tính được các chỉ tiêu đánh giá chất lượng quản lý và chăm sóc thai nghén năm 2004. Nhìn chung các tiêu chí này đã được cải thiện so với năm 2000.  Trong năm 2004, tỷ lệ phụ nữ có thai được khám thai tại các TYT xã là 96,3%. Tỷ lệ phụ nữ khi đẻ được nhân viên y tế giúp đỡ 91,1%. Bình quân số lần khám thai cho một phụ nữ có thai ở các TYT xã là 3,3 lần, cao hơn so với năm 2000 (2,78 lần). Đặc biệt không có sự khác nhau nhiều giữa miền núi và miền xuôi, điều đó cho thấy công tác này đã được quan tâm đặc biệt ở các vùng miền núi vùng sâu vùng xa.

Sử dụng phiếu CSSKBM là một hoạt động nhằm giúp quản lý phụ nữ có thai và phát hiện kịp thời những dấu hiệu bất thường khi mang thai. Đây là một hoạt động được thực hiện tương đối tốt ở Nghệ An. 100% TYT có phiếu CSSKBM. Việc sử dụng phiếu CSSKBĐ không chỉ giúp cho công tác quản lý thai nghén của TYT, mà cũng góp phần nâng cao ý thức của phụ nữ mang thai về chăm sóc sức thai nghén, biết được cần đi khám thường kỳ cũng như tình hình sức khoẻ bà mẹ và thai nhi.

Mỗi lần đến khám thai là một dịp phụ nữ được tư vấn hướng dẫn chăm sóc sức khoẻ trong thời kỳ mang thai. Thông tin từ các quan sát khách hàng khám thai và phỏng vấn khách hàng khi nhận dịch vụ xong ra về (exit interview) giúp ta hiểu thêm chất lượng của dịch vụ này.

Quan sát các ca khám thai tại các TYT xã trong đánh giá 2005 cho thấy, trong khi tư vấn cho khách hàng khám thai, nhân viên y tế đã đề cập đến các điểm quan trọng có liên quan tới sự an toàn thai nghén và sinh nở. Đa số khách hàng được tư vấn về “chế độ dinh dưỡng khi mang thai”, “chế độ làm việc và nghỉ ngơi khi có thai”; “phát hiện sớm dấu hiệu bất thường khi có thai”; và "tiêm vắc-xin phòng uốn ván"… So với  điều tra cơ bản, đánh giá này cho thấy đã có nhiều nội dung tư vấn được đa số nhân viên y tế quan tâm và thảo luận với khách hàng. Cán bộ y tế đã biết vận dụng những nội dung đã được tập huấn vào công việc hàng ngày của mình.

Công tác truyên tuyền tư vấn tốt đã tác động nhiều đến bà mẹ mang thai, họ đã hiểu được lợi ích của khám thai sớm. Chính vì vậy, họ đã đi khám thai sớm hơn. Trong số những khách hàng đến khám thai lần đầu tại cơ sở y tế, tuổi thai trung bình là 15,6 tuần năm 2005, cao hơn so với điều tra cơ bản năm 2001 (29 tuần). Các quan sát cũng cho thấy, với tất cả các ca khám thai lần đầu, đa số nhân viên y tế đã làm tốt công việc như  cân khách hàng và đếm mạch, đo huyết áp; đo chiều cao đáy tử cung để xác định tuổi thai bằng phương pháp lâm sàng, và kiểm tra tình trạng thiếu máu…

Trong chương trình tập huấn cho nữ hộ sinh, việc sử dụng biểu đồ chuyển dạ là một trong những nội dung được chú trọng. Biểu đồ chuyển dạ nếu thực hiện đúng và nghiêm túc là một công cụ tốt giúp cho nữ hộ sinh hay nhân viên y tế đỡ đẻ có thể phát hiện các trường hợp đẻ không tiến triển trong quá trình chuyển dạ, để có những can thiệp kịp thời hoặc chuyển tuyến. Hầu hết các nhân viên y tế (Nữ hộ sinh) đã được đào tạo về sử dụng biểu đồ chuyển dạ và áp dụng trong ca đỡ đẻ. Tỉ lệ này năm 2005 là 98%, cao hơn so với năm 2001 (60%).

Chất lượng chăm sóc trước, trong và sau sinh không chỉ được đánh giá từ phía môi trường cung cấp dịch vụ mà còn được xác nhận từ phía nhận dịch vụ. Đa số khách hàng được phỏng vấn cho biết họ hài lòng với dịch vụ nhận được từ TYT. Họ cho rằng công tác chăm sóc BMTE, đặc biệt là chăm sóc thai nghén, đỡ đẻ, và chăm sóc sau đẻ tại TYT đã được cải thiện đáng kể. Trạm y tế đã là địa chỉ đáng tin cậy thu hút được nhiều phụ nữ đến thăm khám và sinh đẻ. Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ đã hiểu được sự cần thiết phải chăm sóc sức khoẻ trong thời kỳ mang thai và nơi cần đến khám thai là cơ sở y tế. Do việc chăm sóc sức khoẻ và theo dõi trong thời kỳ mang thai tốt và số phụ nữ có thai đến đẻ tại cơ sở y tế tăng lên, tai biến sản khoa đã được đánh giá là giảm đi rất nhiều và cuộc đẻ được đảm bảo an toàn. Việc chăm sóc bà mẹ khi mang thai tốt đã giúp phát hiện được nhiều trường hợp nguy cơ/đẻ khó và chuyển tuyến được kịp thời. Sau đẻ, người sản phụ còn được cán bộ y tế theo dõi chăm sóc trong thời kỳ hậu sản 42 ngày.

Kết luận

Đảm bảo đẻ sạch và an toàn là một nhóm chỉ tiêu đầu ra quan trọng của dự án chăm sóc SKSS tại Nghệ An. Những chỉ tiêu định lượng và minh hoạ trong nghiên cứu định tính đã cho thấy công tác này đã có nhiều tiến bộ đáng kể trong những năm thực hiện  dự án, đạt và vượt so với mục tiêu của dự án. Sự cải thiện về cơ sở vật chất và nguồn nhân lực đã cho thấy TYT xã đã đáp ứng những yếu tố sẵn sàng cho công tác đẻ sạch và an toàn. Hoạt động của dự án không chỉ  làm thay đổi nhận thức của cán bộ y tế, của người dân về chăm sóc SKBMTE mà còn đem lại sự thay đổi đáng kể về chất lượng công tác chăm sóc trước sinh, trong sinh và sau sinh theo hướng lấy khách hàng làm trung tâm. Tuy nhiên, một số tồn tại cũng như những khó khăn trong công tác này ở một số vùng miền núi đã đặt ra cho Nghệ An cần có sự điều chỉnh phù hợp cũng như hướng khắc phục trong tương lai.  Đẻ tại nhà đối với đồng bào dân tộc ít người thuộc các xã/huyện miền núi vẫn còn là một thực tế do phong tục tập quán và cách trở trong tiếp cận cơ sở y tế. Nó sẽ còn tồn tại một thời gian lâu nữa chừng nào người dân chưa thay đổi được phong tục tập quán, và việc đi lại đến TYT xã của người dân chưa dễ dàng và thuận tiện. Chính vì vậy vai trò của y tế thôn bản và TYT rất quan trọng trong việc giúp đỡ, vì họ là nhân viên y tế được đào tạo và sống gần dân nhất. Như vậy, đảm bảo cho các cuộc đẻ diễn ra bên ngoài cơ cở y tế này đảm bảo sạch và an toàn bằng cách phải có nhân viên y tế được đào tạo có chuyên môn tốt (y tế thôn bản hay NHS) đỡ và sử dụng túi đỡ đẻ sạch. Việc sẵn có các túi đỡ đẻ sạch rất quan trọng, nó tránh cho sản phụ và trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn, nhất là nhiễm khuẩn uốn ván khi sinh (uốn ván rốn). Mặt khác công tác phòng chống nhiễm khuẩn vẫn còn là một thử thách đối với y tế tuyến cơ sở.  Cần khuyến khích và động viên sự hợp tác hơn nữa của địa phương ở pham vi có thể để tạo điều kiện cho TYT sử dụng tốt các trang bị mà dự án đã cấp, ví dụ đảm bảo đủ nguồn điện để vận hành các thiết bị đảm bảo vô khuẩn như nồi hấp ướt, nồi luộc dụng cụ<




* Population Council, Hà Nội.